Teilnahmeformular für die Patientenbegleitung gesundheitsservice360°

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Unsere Anrufzeiten sind von Montag bis Freitag zwischen 8-20 Uhr. Wenn Sie möchten, können Sie uns angeben, wann Sie besonders gut erreichbar sind:

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Einwilligung und Schweigepflichtentbindung zur Teilnahme an der Patientenbegleitung

Ich bin damit einverstanden, an der Patientenbegleitung von AXA teilzunehmen. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Patientenbegleitung freiwillig und kostenlos ist. Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf geht an die AXA Krankenversicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln.

Mit meiner Teilnahme profitiere ich von den Vorteilen der Patientenbegleitung. Die Teilnahme wirkt sich nicht auf meinen Vertrag mit AXA aus. Auch wenn ich die Teilnahme vorzeitig beende, hat dies keinerlei Auswirkungen. Mir ist bekannt, dass AXA die Sanvartis GmbH mit der Patientenbegleitung beauftragt hat. Das Unternehmen Sanvartis befindet sich in der Dr.-Alfred-Herrhausen-Allee 9 in 47228 Duisburg.

Ich entbinde AXA von der Schweigepflicht und bin einverstanden, dass alle erforderlichen Leistungs- und Gesundheitsdaten von AXA an Sanvartis übermittelt und dort ausschließlich im Rahmen der Patientenbegleitung verarbeitet werden. Zu den Daten gehören alle Informationen, die eine optimale individualisierte Patientenbegleitung benötigt, zum Beispiel ärztliche Behandlungen, Diagnosen sowie Medikamente. Um den Programmerfolg sicher zu stellen, kann es auch während der Dauer der Patientenbegleitung erforderlich sein, dass AXA Sanvartis wiederholt aktualisierte Leistungs- und Gesundheitsdaten zur Verfügung stellt.

Innerhalb der Patientenbegleitung wird Sanvartis auch selbst Daten erheben und verarbeiten, dazu gehören zum Beispiel Blutdruckwerte, Gewicht und Größe. Sanvartis wird darüber hinaus Daten an AXA zu Abrechnungszwecken und zur Qualitäts- und Erfolgskontrolle übermitteln. Vom Datenaustausch ausgeschlossen ist die Patientenbegleitung bei psychischen Erkrankungen. In diesem Fall findet keine personenbezogene Datenübermittlung von Sanvartis an AXA statt. Ich willige in diese Verarbeitung meiner Daten, insbesondere meiner Gesundheitsdaten, durch Sanvartis und die Übermittlung an AXA ein.

Diese Einwilligung und Schweigepflichtenbindung gilt auch, wenn ich mich während der laufenden Teilnahme zusätzlich für die Betreuung zu einer anderen Erkrankung im Rahmen der Patientenbegleitung entscheide.

Bei Ende der Betreuung wird Sanvartis alle Daten gemäß den gültigen Datenschutzbestimmungen löschen.

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Ihre Anmeldung für die Patientenbegleitung
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Haben Sie noch Fragen? Wir helfen Ihnen unter der Rufnummer 0221 148-35789 gerne weiter.

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Ihr Team gesundheitsservice360°

Einwilligung und Schweigepflichtentbindung zur Teilnahme an der Patientenbegleitung

Ich bin damit einverstanden, an der Patientenbegleitung von AXA teilzunehmen. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Patientenbegleitung freiwillig und kostenlos ist. Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf geht an die AXA Krankenversicherung AG, Colonia-Allee 10–20, 51067 Köln.

Mit meiner Teilnahme profitiere ich von den Vorteilen der Patientenbegleitung. Die Teilnahme wirkt sich nicht auf meinen Vertrag mit AXA aus. Auch wenn ich die Teilnahme vorzeitig beende, hat dies keinerlei Auswirkungen. Mir ist bekannt, dass AXA die Sanvartis GmbH mit der Patientenbegleitung beauftragt hat. Das Unternehmen Sanvartis befindet sich in der Dr.-Alfred-Herrhausen-Allee 9 in 47228 Duisburg.

Ich entbinde AXA von der Schweigepflicht und bin einverstanden, dass alle erforderlichen Leistungs- und Gesundheitsdaten von AXA an Sanvartis übermittelt und dort ausschließlich im Rahmen der Patientenbegleitung verarbeitet werden. Zu den Daten gehören alle Informationen, die eine optimale individualisierte Patientenbegleitung benötigt, zum Beispiel ärztliche Behandlungen, Diagnosen sowie Medikamente. Um den Programmerfolg sicher zu stellen, kann es auch während der Dauer der Patientenbegleitung erforderlich sein, dass AXA Sanvartis wiederholt aktualisierte Leistungs- und Gesundheitsdaten zur Verfügung stellt.

Innerhalb der Patientenbegleitung wird Sanvartis auch selbst Daten erheben und verarbeiten, dazu gehören zum Beispiel Blutdruckwerte, Gewicht und Größe. Sanvartis wird darüber hinaus Daten an AXA zu Abrechnungszwecken und zur Qualitäts- und Erfolgskontrolle übermitteln. Vom Datenaustausch ausgeschlossen ist die Patientenbegleitung bei psychischen Erkrankungen. In diesem Fall findet keine personenbezogene Datenübermittlung von Sanvartis an AXA statt. Ich willige in diese Verarbeitung meiner Daten, insbesondere meiner Gesundheitsdaten, durch Sanvartis und die Übermittlung an AXA ein.

Diese Einwilligung und Schweigepflichtenbindung gilt auch, wenn ich mich während der laufenden Teilnahme zusätzlich für die Betreuung zu einer anderen Erkrankung im Rahmen der Patientenbegleitung entscheide.

Bei Ende der Betreuung wird Sanvartis alle Daten gemäß den gültigen Datenschutzbestimmungen löschen.

Ja, ich bin mit der Teilnahme an der Patientenbegleitung von AXA einverstanden und stimme der Einwilligung und Schweigepflichtentbindung zu.

Datum: