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Leistungsabrechnung: Häufige Fragen und Antworten

Herzlich willkommen in unserem Wegweiser Leistungsabrechnung​

Wir freuen uns, Ihnen im Rahmen des gesundheitsservice360° nützliche Informationen rund um das Thema Leistungsabrechnung anbieten zu können. Sie finden hier übersichtlich aufbereitet Formulare, Mustervorlagen, Merkblätter und andere Hilfestellungen. Dies erleichtert allen Versicherten mit einer privaten Krankenversicherung von AXA oder der DBV den Umgang mit der Abrechnung. Viele Themen enthalten auch interessante Aspekte für Zusatzversicherte.

Zum schnellen Überblick haben wir für Sie die umfangreichen Inhalte in drei Themen unterteilt. Erstens: Was ist im Vorfeld beim Arzt zu beachten? Zweitens: Was ist bei der Abrechnung mit AXA zu beachten? Und drittens: Welchen Nutzen bietet der gesundheitsservice360°?

Was muss ich beim Arzt beachten?

Wie erfolgt die Leistungsabrechnung und Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung? Auf welcher Grundlage erstellt mein Arzt eigentlich seine Rechnung?

Was muss ich bei der Abrechnung mit AXA beachten?

Wie reiche ich Rechnungen ein? Wie bearbeitet AXA diese? Wie kann ich die Arztrechnung überprüfen lassen? Wann brauche ich einen Kostenvoranschlag? Was ist eine Zahnstaffel?

gesundheitsservice360°

Wie profitiere ich von den medizinischen Serviceleistungen des gesundheitsservice360°? Welche Vergünstigungen bietet mir AXA für Trainings- und Präventionsangebote? Welche weiteren Online-Services bietet mir AXA? Wie finde ich den richtigen Ansprechpartner?

Was muss ich beim Arzt beachten?

Wie funktioniert die Leistungsabrechnung?


Kostenerstattungsprinzip ist das Schlagwort, das erklärt, wie die Leistungsabrechnung in der privaten Krankenversicherung erfolgt. Der behandelnde Arzt stellt Privatpatienten die erbrachten Leistungen direkt in Rechnung. Die Patienten reichen diese bei ihrer privaten Krankenversicherung ein und bekommen eine Kostenerstattung im vereinbarten tariflichen Umfang. Bei einem Krankenhausaufenthalt erfolgt in der Regel die Abrechnung der stationären Pflegekosten direkt zwischen Klinik und privater Krankenversicherung.

Die Selbstbeteiligung sorgt dafür, dass der AXA Krankenversicherung weniger Kosten entstehen und wir im Gegenzug Ihre Beiträge niedrig gestalten können. Wenn Sie einen Tarif mit Selbstbeteiligung haben, bedeutet dies, dass Sie die Kosten für alle Behandlungen eines Jahres bis zur vereinbarten Höhe selbst tragen. In einigen unserer Tarife ist der Selbstbehalt nur für ambulante Behandlungen vorgesehen, in anderen für jede Behandlungsart. Wir empfehlen Ihnen, Ihre Rechnungen immer erst dann einzureichen, wenn Ihre Selbstbeteiligung überschritten ist.

Grundsätzlich erstatten wir Ihnen die Kosten für alle medizinisch notwendigen Heilbehandlungen, die im Rahmen des von Ihnen gewählten Tarifs und der Gebührenordnung abgedeckt sind.

Die Gebührenordnung

Was verbirgt sich hinter dem Begriff Gebührenordnung?

Die Rechnungen Ihres Arztes oder Zahnarztes richten sich nach der allgemeinen Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte (GOÄ oder GOZ). Heilpraktiker halten sich an das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). Ob GOÄ, GOZ oder GebüH – überall sind Höchstgrenzen für die Vergütung festgelegt und jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, diese Grenzen bei der Erstattung zu beachten. 

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Ärzte und Zahnärzte dürfen die in den Gebührenordnungen festgelegten Beträge für ärztliche Leistungen mit einem bestimmten Faktor multiplizieren – und zwar bis zum Faktor 2,3. Bei besonders schwierigen Leistungen oder Krankheitsfällen kann dieser Faktor auch bis zu 3,5 betragen. Dies muss der behandelnde Arzt jedoch nachvollziehbar begründen.

Technische Leistungen werden im Ausnahmefall bis zum 2,5-fachen des Gebührensatzes berechnet. Für Laboruntersuchungen gilt der 1,15-fache oder in Ausnahmefällen der 1,3-fache Gebührensatz. 

Abhängig davon, für welche Tarife Sie sich entschieden haben, ist bei ambulanter oder stationärer Behandlung eine Erstattung über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte hinaus möglich. Dadurch können Sie – besonders bei Schwersterkrankungen – einen Spezialisten hinzuziehen. So sind Sie bei AXA bestens abgesichert.

Beabsichtigt Ihr Arzt, höher abzurechnen, als es die jeweilige Gebührenordnung vorsieht, muss er sich von Ihnen vor Behandlungsbeginn eine sogenannte Honorarvereinbarung unterschreiben lassen. Um zu erfahren, ob und in welcher Höhe Ihr Versicherungsschutz diese Kosten erstattet, kontaktieren Sie uns bitte direkt unter 0221 148-41002.

Weitere Informationen zum Thema Gebührenordnung finden Sie hier: www.derprivatpatient.de

Das Primärarztprinzip

Was muss ich bei einem Tarif mit Primärarztprinzip beachten?

Eine Reihe unserer Tarife bietet u. a. dank des sogenannten Primärarztprinzips Versicherungsschutz zu einem geringeren Beitrag.

Wie funktioniert das? Primärarztprinzip bedeutet, dass wir die Kosten Ihrer fachärztlichen Behandlung dann zu 100 % erstatten, wenn zuvor eine Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt erfolgt ist und dieser Sie an den Facharzt überwiesen hat.

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Falls Sie bei einem Tarif mit Primärarztprinzip bereits im ersten Schritt direkt einen Facharzt aufsuchen, können wir Ihnen die Kosten für diese Behandlung und die dabei verordneten Arzneimittel nicht vollständig erstatten. Dies gilt auch für kommende Mit- oder Weiterbehandlungen, die dieser Facharzt veranlasst, einschließlich der dabei verordneten Arzneimittel.

Als Nachweis für die Erstbehandlung durch einen Allgemeinmediziner oder praktischen Arzt gilt dessen Rechnung oder die Überweisung an den Facharzt. Nachträgliche Überweisungen können wir leider nicht berücksichtigen.

Ausnahmen: Auch bei Tarifen mit Primärarztprinzip übernehmen wir grundsätzlich 100 % der Kosten, wenn Sie einen Augenarzt, Gynäkologen, Kinderarzt oder Not-/Bereitschaftsarzt in Anspruch nehmen. Eine Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder praktischen Arzt ist in diesen Fällen nicht erforderlich.

Hinweis: Abweichende Regelungen bestehen für die Teilnehmer an Patientenbegleitprogrammen.

Die Zahnstaffel

Was verbirgt sich hinter dem Begriff Zahnstaffel?

Zahnstaffel bedeutet, dass Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie während der ersten vier oder fünf Versicherungsjahre begrenzt sind. Dabei wird auch ein Rumpfjahr (z. B. bei Versicherungsbeginn am 01.12.) als volles Jahr für die Zahnstaffel anerkannt.

Ihr Versicherungsschutz und die damit verbundene Erstattungsleistung erhöhen sich von Jahr zu Jahr. Nach der Zeit der Zahnstaffel haben unsere Versicherten den vollen Anspruch auf die Leistungen aus ihrem Tarif – im jeweiligen Umfang bis zur maximalen jährlichen Leistungs- oder Rechnungshöhe. 

Sie möchten klären, in welchem Versicherungsjahr Sie sich befinden? Kontaktieren Sie uns bitte direkt telefonisch unter 0221 148-41002 oder senden Sie uns eine E-Mail an service@axa.de.

Regelungen für Atteste

Wie sind die Regelungen bei Attesten und anderen Bescheinigungen?

Unsere Leistung umfasst eine Kostenerstattung für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Darin eingeschlossen sind ärztlich verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel.
Ausgeschlossen sind Aufwendungen, die nicht unmittelbar der Heilbehandlung dienen, z. B.:

  • Atteste
  • Bescheinigungen zum Nachweis bei der Krankenhaustagegeldversicherung
  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

Eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen liegt vor, wenn Sie Ihre berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben können, diese auch (tatsächlich) nicht ausüben und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgehen. Sie müssen die Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen lassen und uns mitteilen.

Heil- und Hilfsmittelbezug

Wie kann ich Heil- und Hilfsmittel beantragen oder beziehen?

Als Heilmittel gelten Anwendungen der physikalischen Medizin wie Massagen, Fango, Krankengymnastik u. Ä. Wir erstatten außerdem die Kosten für Logopädie und Ergotherapie. Grundlage unserer Erstattung von Leistungen ist die jeweilige Heilmittelliste Ihres Versicherungstarifs. Bitte legen Sie diese Liste einfach vor der Behandlung Ihrem Heilbehandler vor, so kann er erkennen, welche Angebote in welcher Höhe im Rahmen Ihres Versicherungsschutzes erstattet werden. Heilmittel müssen immer ärztlich verordnet werden. Bitte schicken Sie uns die Verordnung direkt mit den Rechnungen zu.

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Die Heilmittelliste Ihres Versicherungstarifs haben Sie bei Vertragsabschluss zusammen mit der Police erhalten. Sofern sie Ihnen nicht mehr vorliegt, senden wir sie Ihnen gerne erneut zu. Bitte kontaktieren Sie uns einfach unter 0221 148-41002 (AXA) bzw. 0221 148-41012 (DBV) oder senden Sie uns eine E-Mail an service@axa.de bzw. service@dbv.de.

Als Hilfsmittel gelten z. B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Rollstühle, orthopädische Schuhe u. Ä. Damit es zu einer vollständigen Erstattung kommen kann, rufen Sie am besten vor dem Bezug eines Hilfsmittels das Team unseres Hilfsmittel-Managements an. Wir übernehmen dann für Sie die komplette Organisation: Bestellung, Bezahlung, Lieferung oder Abholung. Bitte beachten Sie, dass auch Hilfsmittel ärztlich verordnet werden müssen, und kontaktieren Sie uns vor dem Bezug.

Bitte kontaktieren Sie uns einfach unter 0221 148-36833 oder senden Sie uns eine E-Mail hilfsmittel@axa.de.

Vorsorgeuntersuchungen

Welche Vorsorgeuntersuchungen kann ich in Anspruch nehmen?

Heute wissen wir alle: Vorsorgeuntersuchungen können die Gesundheit sichern. Sie helfen, Krankheiten frühzeitig zu erkennen oder auszuschließen. Manch verborgene Gesundheitsgefährdung lässt sich durch professionelle, moderne Diagnostik aufspüren. In anderen Fällen gilt es, Warnsignale des Körpers durch einen Spezialisten rechtzeitig zu analysieren, um eine Krankheit zu verhindern. Wir von AXA unterstützen und fördern selbstverständlich die Inanspruchnahme aller Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen. 

Ein häufiges Problem: Die Möglichkeiten im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen werden immer zahlreicher und unübersichtlicher. Längst nicht alle angebotenen Vorsorgeuntersuchungen, Check-ups oder Gesundheits-Checks entsprechen den klar umrissenen gesetzlich eingeführten Programmen. Damit Ihre Gesundheit langfristig gesichert ist, erstatten wir Ihnen – im Rahmen Ihres vertraglich vereinbarten Versicherungsschutzes – die Kosten aller vom Gesetzgeber vorgesehenen Untersuchungen. Dies erfolgt häufig sogar ohne Anrechnung der Kosten auf Selbstbehalt oder Beitragsrückerstattung.

Sprechen Sie Ihren Arzt direkt auf Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen an. Darüber hinaus haben wir von AXA unseren Leistungskatalog um einige wichtige Untersuchungen, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen, ergänzt. Am besten nutzen Sie für Ihr Arztgespräch den Leistungskatalog. So kann Ihr Arzt direkt erkennen, welche Angebote in Ihrem Versicherungsumfang enthalten sind.

Krankheitsfall im Ausland

Was muss ich bei Krankheit im Ausland beachten?

Eine Erkrankung oder ein Unfall im Ausland können schnell zur finanziellen Belastung werden. Denn oft verlangen Ärzte und Krankenhäuser eine Anzahlung oder sogar die sofortige Begleichung der kompletten Behandlungsrechnung. Dabei sind die Behandlungen oft um ein Vielfaches teurer als in Deutschland. Die Preisgestaltung erfolgt ohne ein verbindliches Gebührenverzeichnis und ist deshalb kaum nachvollziehbar.

Zur Unterstützung stellen wir Ihnen weltweit folgende Services zur Verfügung:

  • Deutschsprachiger 24-Stunden-Kundenservice

  • Suche nach qualifizierter medizinischer Beratung im Ausland

  • Unterstützung im Kontakt mit den behandelnden Ärzten

  • Erstattungszusage und Direktabrechnung mit dem ausländischen Krankenhaus

  • Unterstützung und Organisation medizinisch notwendiger Krankenrücktransporte


Rufen Sie uns bei Erkrankungen im Ausland einfach unter der Telefonnummer 0221 148-36505 an oder senden Sie uns eine E-Mail an auslandsbetreuung@axa-assistance.de.

Was muss ich bei der Abrechnung mit AXA beachten?

Wann ist es sinnvoll, einen Kostenvoranschlag einzureichen?

Wenn Sie vor der Behandlung wissen möchten, ob wir von AXA die Kosten für die geplante Therapie in vollem Umfang übernehmen werden, dann lassen Sie sich doch einfach einen Kostenvoranschlag machen. Je nach gewähltem Tarif sind Sie vor zahnärztlichen Behandlungen evtl. sogar verpflichtet, einen Kostenplan einzureichen.

Schicken Sie uns daher sicherheitshalber immer zunächst den Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes zu – wir teilen Ihnen dann zeitnah mit, in welcher Höhe Sie mit einer Erstattung rechnen können.

Wenn Sie in unserem Kundenportal My AXA registriert sind, können Sie uns Ihre Kostenvoranschläge zeitsparend online übermitteln.

Prüfung der Arztrechnung

Wie kann ich meine Arztrechnung überprüfen lassen?

Vermutlich kennen Sie die Situation: Sie haben eine Arztrechnung erhalten, aber manchmal ist für Sie nicht nachvollziehbar, was im Detail abgerechnet wurde.

Mit dem Rechnungs-Check von AXA können Sie Rechnungen aus gebührenrechtlicher Sicht vor der Bezahlung durch uns prüfen lassen. Schicken Sie einfach Ihre unbezahlte Rechnung zusammen mit dem Formular Rechnungs-Check und der Bitte um Prüfung an unsere Experten. Wird bei der Überprüfung eine Unstimmigkeit entdeckt, besteht durch ein Gespräch mit Ihrem Arzt die Möglichkeit, die noch nicht bezahlte Rechnung zu korrigieren. 

Wenn Sie in unserem Kundenportal My AXA registriert sind, können Sie eine Rechnung zur Vorabprüfung zeitsparend online übermitteln.

Rechnungen

Was muss ich beachten, wenn ich Rechnungen einreiche?

Sie haben mehrere Möglichkeiten:
Sie können Ihre Arztrechnungen per Post oder Fax an uns senden. Dazu reichen Sie die Rechnungen bitte zusammen mit dem ausgefüllten Formular Leistungsabrechnung ein. Unsere Mustervorlage erleichtert Ihnen das Ausfüllen.

Wenn Sie in unserem Kundenportal My AXA registriert sind, können Sie Ihre Rechnungen auch zeitsparend online übermitteln.

Bitte achten Sie grundsätzlich bei der Einreichung von Rechnungen darauf, dass Sie Ihre Versicherungsnummer angeben. Bitte scannen Sie die Rechnungen lesbar ein und nur ein Dokument je Seite, nicht mehrere (z. B.: nicht drei Rezepte auf einer Seite). Auf der Rechnung müssen der Name der versicherten Person, die Behandlungsdaten, die Diagnose und die ärztlichen Leistungen mit den zugehörigen Ziffern der Gebührenordnung angegeben sein.

Bearbeitung der Rechnungen

Wie bearbeitet AXA die eingereichten Rechnungen?

Wir prüfen die eingereichten Rechnungen auf Basis des versicherten Tarifes. Wenn der versicherte Tarif Leistungen vorsieht, die Leistungen innerhalb des Versicherungszeitraumes erbracht und in Übereinstimmung mit den gebührenrechtlichen Vorschriften abgerechnet wurden, erstatten wir Ihnen die Aufwendungen in tariflicher Höhe. 

Fehlen Belege oder Angaben wie z. B. die genaue Diagnose, die ärztliche Verordnung oder Anlagen zur Rechnung, so bitten wir Sie, diese nachzureichen. Wir benötigen diese Unterlagen um prüfen zu können, ob eingereichte Rechnungen erstattungsfähig sind. In der privaten Krankenversicherung ist im Rahmen einer ambulanten Behandlung der Versicherte der Vertragspartner eines Arztes, nicht die Krankenversicherung – daher können wir nicht direkt mit dem Arzt in Kontakt treten. Wir versuchen selbstverständlich immer, die Bearbeitungsdauer so gering wie möglich zu halten, damit Sie nicht in Vorleistung treten müssen. Falls das jedoch in Einzelfällen nötig wird, bitten wir um Ihr Verständnis.

Was steht auf der Leistungsabrechnung?

Was finde ich auf der Leistungsabrechnung von AXA?

Wir wollen stets dafür sorgen, dass die Leistungsabrechnungen für unsere Versicherten transparent sind. Auf Ihrer Leistungsabrechnung weisen wir alle Rechnungsbeträge, alle Leistungsbeträge und die etwaigen Differenzen dazwischen – z. B. aufgrund von Selbstbeteiligung oder einer vereinbarten maximalen Erstattung – detailliert aus.

Wenn Sie Ihre Versicherungsangelegenheiten über unser Kundenportal My AXA online verwalten und uns Ihre Rechnungen online übermitteln, erhalten Sie auch unsere Leistungsabrechnungen über den elektronischen Weg.

Als Hilfestellung stellen wir Ihnen eine Musterleistungsabrechnung mit erklärenden Texten zur Verfügung. Dies erleichtert Ihnen zukünftig das Lesen und Verstehen Ihrer persönlichen Leistungsabrechnung.

Die Vorteile von MyAXA

Welche Vorteile habe ich vom Kundenportal My AXA?

Mit dem kostenlosen Kundenportal My AXA bieten wir Ihnen die Möglichkeit, Unterlagen rund um Ihre Krankenversicherungsangelegenheiten online zu verwalten. Durch Ihre persönliche Anmeldung gelangen Sie in das My AXA Kundenkontaktcenter. Dort haben nur Sie Zugriff auf diese Daten – selbstverständlich nach den aktuellsten Standards des Datenschutzes. Um alle Vorteile von My AXA nutzen zu können, ist lediglich eine einmalige Registrierung erforderlich.

Reichen Sie Arztrechnungen, Heil- und Kostenpläne, Rezepte und vieles mehr einfach online ein. Die postalische Abwicklung entfällt dadurch weitestgehend. Ein weiterer wichtiger Vorteil von My AXA ist, dass Sie Ihre Leistungsabrechnung von uns auch online über My AXA erhalten.

Entdecken Sie die Möglichkeiten - das persönliche Kundenportal My AXA bietet Ihnen Unabhängigkeit, Sicherheit und Übersichtlichkeit!

Wenn Sie sich für My AXA entscheiden und der Online-Kommunikation zustimmen, wird die postalische Abwicklung weitestgehend entfallen – außer Sie stellen unter der Rubrik „Persönliche Daten“ wieder auf Postversand um. Ausgenommen sind lediglich einzelne Dokumente, die Sie aus rechtlichen Gründen auch weiterhin per Post erhalten.

gesundheitsservice360°

Wie profitiere ich von den medizinischen Serviceleistungen des gesundheitsservice360°?

Wo sich immer häufiger vieles nur um die Kosten dreht, wird menschliches Engagement umso wertvoller. Bei uns finden Sie es - in jeder Situation und in allen Bereichen: Unser gesundheitsservice360° ist für Sie und Ihre Gesundheit da - mit aktiver Unterstützung, fachlicher Kompetenz, individuellen Lösungen und allen Leistungen, die ein modernes Gesundheitsmanagement zu bieten hat.

Der gesundheitsservice360° von AXA ist in vier Bereiche unterteilt: Vorsorge, Orientierung, Versorgung und Betreuung.

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  • In unserem Bereich Vorsorge helfen wir Ihnen, gesund zu bleiben und Ihre Gesundheit aktiv zu gestalten, z. B. mit Trainings- und Präventionsangeboten. Zusätzlich zu umfassenden Vorsorge-, Zahnprophylaxe- und Impfschutzleistungen stehen Ihnen auch vielfältige Bewegungs- und Ernährungsangebote sowie spezielle Vergünstigungen bei Wellnessreisen und Sportaktivitäten zur Verfügung.

  • Im Bereich Orientierung sind unsere kompetenten Mitarbeiter des Gesundheitstelefons rund um die Uhr für Sie da. Ob Fragen zu Diagnosen, zu Fachärzten oder Informationen zu Medikamenten: die Ansprechpartner des Gesundheitstelefons kümmern sich um Ihre gesundheitlichen Anliegen. Außerdem bieten wir Ihnen hilfreiche Informationen, z. B. wenn es um das Thema Pflege geht oder rund um die Themen Rückenschmerzen, Depression, Burn-Out und chronische Erkrankungen.

  • Der Bereich Versorgung ist für Sie im Krankheitsfall von großer Bedeutung. Hier helfen wir Ihnen, wieder gesund zu werden und bieten Ihnen Kooperationen mit ausgesuchten Ärzten und Kliniken. Unter www.AXA.de/partnernetzwerke finden Sie aus verschiedensten Fachrichtungen schnell den Spezialisten für Ihre Gesundheit. Besondere Unterstützung erhalten darüber hinaus chronisch erkrankte Versicherte, z.B. durch unsere Selbstmanagement-Portale, die online Unterstützung bieten.

  • Im Bereich Betreuung koordinieren wir therapeutische Maßnahmen, unterstützen Sie bei der Behandlung und der Nachsorge und bieten Ihnen eine spezielle Patientenbegleitung bei schweren Krankheiten. Die sorgfältige Organisation von Behandlung und Nachsorge erleichtert den Umgang mit der Erkrankung.

Ansprechpartner

Ihre Ansprechpartner bei AXA

Hier finden Sie eine Übersicht Ihrer Ansprechpartner bei der AXA Krankenversicherung - einfach das unten stehende PDF downloaden.

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