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Rechnungen und Erstattung

Wie funktioniert die Abrechnung von Behandlungsrechnungen?

Kostenerstattungsprinzip

Sie sind der Vertragspartner des Arztes. Zwischen der privaten Krankenversicherung und dem Arzt besteht kein Vertragsverhältnis. Insofern stellt der behandelnde Arzt einem Privatpatienten die erbrachten Leistungen direkt in Rechnung. Die Patienten reichen diese bei ihrer privaten Krankenversicherung ein und bekommen eine Kostenerstattung im vereinbarten tariflichen Umfang.

Fragen und Antworten

Abrechnung

Sie haben sich bei Vertragsabschluss für einen bestimmten Versicherungsschutz entschieden und einen entsprechenden Tarif gewählt. Für diesen Tarif gelten bestimmten „Regeln“. Er sieht z.B. Höchstgrenzen oder Intervalle für bestimmte Leistungen vor. Deswegen kann es auch vorkommen, dass Sie nicht den gesamten Rechnungsbetrag erstattet bekommen.

Bei einem Krankenhausaufenthalt erfolgt die Abrechnung der stationären Pflegekosten in der Regel direkt zwischen Klinik und privater Krankenversicherung.

Haben Sie einen Tarif mit Selbstbehalt/Selbstbeteiligung, bedeutet dies, dass Sie die Kosten für alle Behandlungen eines Jahres bis zur vereinbarten Höhe des Selbstbehaltes selbst tragen. In einigen unserer Tarife ist der Selbstbehalt nur für ambulante Behandlungen vorgesehen, in anderen für jede Behandlungsart. Wir empfehlen Ihnen, Ihre Rechnungen immer erst dann einzureichen, wenn Ihre Selbstbeteiligung überschritten ist.

Ob Ihr Tarif eine Selbstbeteiligung vorsieht und in welcher Höhe, sehen Sie in der Leistungsbeschreibung Ihres Tarifes. Hier haben wir die Leistungsbeschreibungen zu einigen wichtigen Tarifen für Sie direkt hinterlegt. Sollte Ihr Tarif dort nicht aufgelistet sein, so finden Sie die Informationen zu Ihrem Tarif in den Unterlagen, die wir Ihnen zusammen mit der Versicherungspolice geschickt haben.

Leistungungsbeschreibung EL Bonus-U (PDF, 21 KB)
Leistungsbeschreibung Vital300-U und Vital900-U (PDF, 21 KB)

Tarife für Ärzte:
Leistungsbeschreibung VA2-U (PDF, 20 KB)
Leistungsbeschreibung VA6-U, VA6-900-U (PDF, 24 KB)
Leistungsbeschreibung VZ600-U (PDF, 23 KB)

Grundsätzlich erstatten wir Ihnen die Kosten für alle medizinisch notwendigen Heilbehandlungen, die im Rahmen des von Ihnen gewählten Tarifs und der Gebührenordnung abgedeckt sind.

Die Rechnungen Ihres Arztes oder Zahnarztes richten sich nach der allgemeinen Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte (GOÄ oder GOZ). Heilpraktiker halten sich an das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). Ob GOÄ, GOZ oder GebüH – überall sind Höchstgrenzen für die Vergütung festgelegt und jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, diese Grenzen bei der Erstattung zu beachten. 
Ärzte dürfen die in der GOÄ festgelegten Beträge mit einem bestimmten Faktor multiplizieren. Mit welchem Faktor ist abhängig von der Art der Leistung. Dabei wird zwischen ärztlichen, technischen und Laborleistungen unterschieden:

- Ärztliche Leistungen sind die persönlichen Leistungen des Arztes; sie können vom einfachen bis zum 2,3fachen Satz bzw. Faktor berechnet werden. Bei besonders schwierigen Leistungen oder Krankheitsfällen darf dieser Faktor auch höher sein (bis Faktor 3,5). Dies muss der behandelnde Arzt selbstverständlich nachvollziehbar begründen.

- Medizinisch-technische Leistungen sind solche mit einem hohen Sachkostenanteil (z.B. Infusionen, Injektionen u.ä.) oder solche, die der Arzt nicht selber erbringt (z.B. Röntgenuntersuchungen u.ä.); sie können vom einfachen bis zum 1,8fachen Satz berechnet werden.

Wenn Ihr Arzt zu einem höheren Faktor als 3,5fach abrechnen will,  muss er Ihnen vor Behandlungsbeginn eine entsprechende Honorarvereinbarung vorlegen. Der Grund für die höhere Abrechnung sollte für sie nachvollziehbar sein. Ob diese höheren  Kosten durch Ihren Versicherungsschutz abgedeckt sind, hängt vom gewählten Tarif ab.

Sollten Sie unsicher sein, in welcher Höhe Ihr Versicherungsschutz diese höheren Kosten abdeckt, kontaktieren Sie uns bitte direkt unter 0221 148-41002.

Einreichen von Rechnungen bei AXA

Sie können Ihre Arztrechnungen per Post oder Fax an uns senden. Bitte geben Sie dabei Ihre Versicherungsnummer an und reichen uns nur Originalrechnungen ein.

Oder, wenn Sie in unserem ePortal Meine Gesundheit registriert sind, können Sie Ihre Rechnungen an uns auch zeitsparend und portofrei online übermitteln. Über Meine Gesundheit haben Sie zudem jederzeit Einsicht in den aktuellen Bearbeitungsstand und erhalten auch Ihre Leistungsabrechnung direkt über das ePortal und die App.

Neu: Mit unserem Direktüberweisungs-Service übernimmt AXA die Bezahlung der Rechnung und nimmt Ihnen so zeitraubende Organisationsarbeiten ab. 

Weitere Informationen zum ePortal und der App Meine Gesundheit finden Sie unter

Meine Gesundheit

Informationen zum ePortal Meine Gesundheit von AXA (PDF 670 KB)

Wenn Sie vor der Behandlung wissen möchten, ob AXA die Kosten für die geplante Therapie in vollem Umfang übernimmt, dann sollten Sie sich einen Kostenvoranschlag erstellen lassen.

Je nach gewähltem Tarif sind Sie vor zahnärztlichen Behandlungen evtl. sogar verpflichtet, einen Kostenplan einzureichen. Schicken Sie uns daher sicherheitshalber immer zunächst den Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes zu – wir teilen Ihnen dann zeitnah mit, in welcher Höhe Sie mit einer Erstattung rechnen können.

Vermutlich kennen Sie die Situation: Sie haben eine Arztrechnung erhalten, aber für Sie ist nicht eindeutig nachvollziehbar, was im Detail abgerechnet wurde.

Mit dem Rechnungs-Check von AXA können Sie Rechnungen aus gebührenrechtlicher Sicht vor der Ihrer Bezahlung durch uns prüfen lassen. Schicken Sie einfach Ihre unbezahlte Rechnung zusammen mit dem Formular Rechnungs-Check und der Bitte um Prüfung an unsere Experten. Wird bei der Überprüfung eine Unstimmigkeit entdeckt, besteht für Sie durch ein Gespräch mit Ihrem Arzt die Möglichkeit, die noch nicht bezahlte Rechnung korrigieren zu lassen. 

AXA Rechnungs-Check herunterladen (PDF, 2,2 MB)

Leistungsabrechnung von AXA

Wir prüfen die eingereichten Rechnungen auf Basis des versicherten Tarifes. Das heißt auch, dass die Leistungen innerhalb des Versicherungszeitraumes erbracht und in Übereinstimmung mit den gebührenrechtlichen Vorschriften abgerechnet wurden. Entsprechend erstatten wir Ihnen die Aufwendungen in tariflicher Höhe.

Fehlen Belege oder Angaben wie z. B. die genaue Diagnose, die ärztliche Verordnung oder Anlagen zur Rechnung, so bitten wir Sie, diese nachzureichen. Wir benötigen diese Unterlagen um prüfen zu können, ob eingereichte Rechnungen erstattungsfähig sind. Da Sie Vertragspartner des Arztes sind, können wir nicht selber mit dem Arzt in Kontakt treten.

Wir wollen stets dafür sorgen, dass die Leistungsabrechnungen für Sie transparent sind. Auf Ihrer Leistungsabrechnung weisen wir alle Rechnungsbeträge, alle Leistungsbeträge und die etwaigen Differenzen – z. B. aufgrund von Selbstbeteiligung oder einer im Tarif vorgesehenen maximalen Erstattung – detailliert aus.

Übrigens:
Sie können Ihre Versicherungsangelegenheiten über unser geschütztes ePortal  und die App Meine Gesundheit online verwalten. Übermitteln Sie uns Ihre Rechnungen online, erhalten Sie auch unsere Leistungsabrechnungen direkt über das ePortal und die App.

Als Hilfestellung stellen wir Ihnen eine Musterleistungsabrechnung mit erklärenden Texten zur Verfügung. Damit möchten wir Ihnen zukünftig das Lesen und Verstehen Ihrer persönlichen Leistungsabrechnung erleichtern.

Bei einer Vielzahl von Tarifen gehen wir neue Wege: Immer wenn wir Ihre eingereichten Rechnungen und Belege zu 100% erstatten, verzichten wir darauf, Ihnen eine Leistungsabrechnung per Post zuzusenden. Das spart viel Papier und schont die Umwelt. Auf Ihrem Kontoauszug zur Banküberweisung ist dies im Verwendungszweck mit "Vollerstattung papierlos" gekennzeichnet.

Musterleistungsabrechnung (PDF, 293 KB)

Haben Sie darüber hinaus Fragen, dann rufen Sie uns einfach an: 0221 148-41002. Wir sind gerne für Sie da!

Das Primärarztprinzip

Primärarztprinzip bedeutet, dass wir die Kosten Ihrer fachärztlichen Behandlung  nur dann zu 100 % erstatten, wenn zuvor eine Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt erfolgt ist und dieser Sie an den Facharzt überwiesen hat.

Falls Sie bei einem Tarif mit Primärarztprinzip bereits im ersten Schritt direkt einen Facharzt aufsuchen, können wir Ihnen die Kosten für diese Behandlung und die dabei verordneten Arzneimittel nicht vollständig erstatten. Dies gilt auch für kommende Weiterbehandlungen, die dieser Facharzt veranlasst, einschließlich der dabei verordneten Arzneimittel.

Als Nachweis für die Erstbehandlung durch einen Allgemeinmediziner oder praktischen Arzt gilt dessen Rechnung oder die Überweisung an den Facharzt. Nachträgliche Überweisungen können wir leider nicht berücksichtigen.

Ausnahmen:
Auch bei Tarifen mit Primärarztprinzip übernehmen wir grundsätzlich 100 % der Kosten, wenn Sie einen Augenarzt, Gynäkologen, Kinderarzt oder Not-/Bereitschaftsarzt in Anspruch nehmen. Eine Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder praktischen Arzt ist in diesen Fällen nicht erforderlich.

Hinweis:
Abweichende Regelungen bestehen für die Teilnehmer an Patientenbegleitprogrammen.

Atteste und Bescheinigungen

Unsere Leistung umfasst eine Kostenerstattung für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Darin eingeschlossen sind ärztlich verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel.

Ausgeschlossen
sind Aufwendungen, die nicht unmittelbar der Heilbehandlung dienen, z. B.: 

- Atteste
- Bescheinigungen zum Nachweis bei der Krankenhaustagegeldversicherung
- Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

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